[별첨3]

응시원서 및 자기소개서

접수번호		※ 지원자는 기재하지 않음
지원분야		청년인턴(장애)					이 름
휴대전화							이 메 일
주 소
장애인 여부		해당( ) 미해당( )					중증장애인 여부					해당( ) 미해당( )
청년여부 (만 15∼34세) *원서접수 마감일기준		해당( ) 미해당( )					취업지원대상자 여부					- 비대상( ) - 대상 5%( ), 10%( )
주요경력		기관명					담당업무						근무기간
직무자격		자격증명					발행처						자격취득일
장애 유형 및 정도 (*)	장애유형		[]지체장애 []언어장애 []신장장애 []안면장애		[]뇌병변장애 []지적장애 []심장장애 []장루ㆍ요루장애				[]시각장애 []자폐성장애 []호흡기장애 []뇌전증장애							[]청각장애 []정신장애 []간장애 []상이등급
	장애등급		[]경증 []중증
	장애부위		주장애부위							부장애부위
	보장구		[]휠체어 []스틱(1 2)	[]보조기(좌 우 양쪽) []보청기(좌 우 양쪽)				[]목발(1 2) []흰지팡이			[]의수(좌 우 양쪽) []안내견				[]의족(좌 우 양쪽) []기타( )
작업 능력	드는힘		[]5Kg 이내의 물건을 다룰 수 있음			[]5～20Kg의 물건을 다룰 수 있음								[]20Kg 이상의 물건을 다룰 수 있음
	서거나 걷기		[]서거나 걷는 일 어려움			[]일부 서서하는 작업 가능								[]오랫동안 가능
	듣고 말하기		[]듣고 말하는 작업 어려움			[]간단한 듣고 말하기 가능								[]듣고 말하기에 어려움 없음
	시력		[]일상적 활동 가능			[]비교적 큰 인쇄물을 읽을 수 있음								[]아주 작은 글씨를 읽을 수 있음
	손작업		[]큰 물품 조립가능			[]작은 물품 조립가능								[]정밀한 작업가능
	양손사용		[]한손작업 가능			[]한손보조작업 가능								[]양손작업 가능

자기소개 등 활동사항	[작성요령] * 중고딕 12p 및 줄간격 140%로 작성, 양식 변경 금지 * 자기소개, 지원동기, 본인의 경험 등 자유롭게 서술 * 블라인드 채용에 따라 연령, 출신학교‧지역, 성별 등 인적사항 제외 * 1page 이내로 작성
응시원서의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 관련 내용이 허위로 판명되어 합격 또는 임용이 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 위 내용에 동의합니다. 20 년 월 일 지원자 (서명)

[별첨4]

행정지원직(청년인턴) 채용을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

한국폴리텍대학 신기술교육원은 ｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법령에 따라 행정지원직(청년인턴) 채용과 관련하여 지원자의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

다음 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	목적	보유기간
이름, 전화번호, 이메일, 주소	행정지원직 채용 및 관리 (본인 확인, 채용절차 진행, 진행단계별 결과안내)	채용절차법에 따라 채용종료 후 1개월까지(반환청구 가능)
		최종합격자의 경우 인사관리 등을 위해 임용기간까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용절차를 진행할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보 처리 내역

항목	목적	보유기간
취업지원 대상자, 장애인 관련 증명서류	행정지원직 채용 및 관리 (우대사항 확인 및 가점 적용)	채용절차법에 따라 채용종료 후 1개월까지(반환청구 가능)
		최종합격자의 경우 인사관리 등을 위해 임용기간까지

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용절차를 진행할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년   월   일

본인   성명             (서명 또는 인)