입 사 지 원 서(장애)
응시분야	체험형 청년인턴 (장애 전형)	응시번호	*공단에서 작성
희망근무시간 ※ 오전/오후 중 선택	□ 오전 : 09:00 ~ 13:30 □ 오후 : 13:30 ~ 18:00 * 1일 4시간 근무 / 휴게 시간 30분	응시지역	□ 제주 □ 서울 □ 세종대전

인적사항	성 명	(한글)	장애 여부	□ 해 당 □ 미해당(응시불가)
	E-Mail		청년 여부	□ 해 당(1990. 8. 19. ~ 2007. 8. 18.生) ※ 제대군인 상한 연령 연장자는 병적증명서 제출요망 □ 미해당(응시불가)
	휴대전화
장 애 인 ※ 필수 작성		□ 주장애 및 장애정도 : □ 부장애 및 장애정도 :
취업지원대상자		□ 해 당 (해당자는 취업지원대상자증명서 필수 제출)
중증장애인		□ 해 당 (해당자는 중증장애인 확인서 필수 제출)
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 작성자 : (서명) 공무원연금공단 이 사 장 귀하

입 사 지 원 서(자립준비청년)
응시분야	체험형 청년인턴 (자립준비청년)	응시번호	*공단에서 작성
응시지역	□ 제 주 □ 서 울

인적사항	성 명	(한글)	자립준비 청년여부	□ 해 당 □ 미해당(응시불가)
	E-Mail		청년 여부	□ 해 당(1990. 8. 19. ~ 2007. 8. 18.生) ※ 제대군인 상한 연령 연장자는 병적증명서 제출요망 □ 미해당(응시불가)
	휴대전화
취업지원대상자		□ 해 당 (해당자는 취업지원대상자증명서 필수 제출)
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 작성자 : (서명) 공무원연금공단 이 사 장 귀하

입 사 지 원 서(국민기초생활수급자)
응시분야	체험형 청년인턴 (국민기초생활수급자)	응시번호	*공단에서 작성
응시지역	□ 제 주 □ 대 구

인적사항	성 명	(한글)	기초생활 수급자 해당여부	□ 해 당 □ 미해당(응시불가)
	E-Mail		청년 여부	□ 해 당(1990. 8. 19. ~ 2007. 8. 18.生) ※ 제대군인 상한 연령 연장자는 병적증명서 제출요망 □ 미해당(응시불가)
	휴대전화
취업지원대상자		□ 해 당 (해당자는 취업지원대상자증명서 필수 제출)
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 작성자 : (서명) 공무원연금공단 이 사 장 귀하

입 사 지 원 서(다문화가족의 자녀)
응시분야	체험형 청년인턴 (다문화가족의 자녀)	응시번호	*공단에서 작성
응시지역	서 울

인적사항	성 명	(한글)	다문화가족 자녀 해당여부	□ 해 당 □ 미해당(응시불가)
	E-Mail		청년 여부	□ 해 당(1990. 8. 19. ~ 2007. 8. 18.生) ※ 제대군인 상한 연령 연장자는 병적증명서 제출요망 □ 미해당(응시불가)
	휴대전화
취업지원대상자		□ 해 당 (해당자는 취업지원대상자증명서 필수 제출)
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 작성자 : (서명) 공무원연금공단 이 사 장 귀하