【별첨3】

체험형 인턴(장애) 채용 응시원서

□ 응시분야: 체험형 인턴(장애)

본원	본 부
원주	서울	부산	대구 경북	광주 전남	대전 충청	경기 남부	울산 경남	경기 북부	전북	인천	강원	제주

※ 응시분야에 ‘○’표시하여 주시기 바랍니다.(중복지원 불가)

□ 근무형태

근무형태	근무시간(주5일)
주40시간(전일제)	□ 09:00~18:00 (휴게시간 12:00 ~ 13:00)
주20시간(단시간)	□ 09:00~14:00 (휴게시간 12:00 ~ 13:00)
	□ 13:30~18:00 (휴게시간 15:30 ~ 16:00)

※ 응시분야에 ‘□’표시하여 주시기 바랍니다.(중복지원 불가)

□ 개인신상

성명(한글)					성명(한자)
성명(영문)					출생월일							월		일
병역사항	□ 해당사항 없음 □ 군필 □ 면제 □ 미필
연락처	휴대전화
	E-mail
장애	장애내용					중증장애인 여부*
						□ 예				□ 아니오
	편의제공 신청**					장애정도
	□ 예		□ 아니오			□ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인 □ 장애의 정도가 심한 장애인
취업지원 대상자 (보훈)	보훈여부
	□ 예(0%)			□ 예(5%)			□ 예(10%)				□ 아니오
	보훈번호					보훈자와의 관계

* ‘「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 중증장애인 확인서’ 발급 필수

** 편의제공 신청 하는 경우 ‘장애인 등 응시자 편의제공 신청서’ 추가 제출 필요

□ 자격/면허 사항

자격/ 면허증	종류 및 급수	면허(등록)번호	발급기관	취득일자
기타 보유 자격 기술

※ 최근 취득 자격 순으로 기재

건강보험심사평가원 체험형 인턴에 지원한 동기와 직무수행계획을 기술하여 주시기 바랍니다.

□ 자기소개서

위와 같이 건강보험심사평가원 2026년도 체험형 인턴(장애) 채용에 응시하며, 지원서의 모든 기재사항 및 제출서류는 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
2026년 월 일
	응시자		(서명)
건강보험심사평가원장 귀하