(별지 제1호 서식)

<산학협력중점교수 임용 지원서>

지원 캠퍼스			강릉
인 적 사 항
성 명							출생월일
현주소	(우편번호)
연락처							이메일
학 력 사 항(졸업 및 학위 취득만 기재)
구분	입학연월일			졸업연월일		학과(전공)						학위명
전문학사	년 월 일			년 월 일
학사	년 월 일			년 월 일
석사	년 월 일			년 월 일
박사	년 월 일			년 월 일
주 요 경 력
근 무 기 간				근무연수		소속기관명 및 부서명					직위		경력사항
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
자 격 사 항
취득일자		종 류			시행기관
0000.00.00.
0000.00.00.
주요 연구실적(최근 5년간)
제목		학술지/출판사			게재확정일자					저자수				참여형태
※ 연구실적 : 논문․저서․역서․그 외 연구실적 등 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 관련 내용이 허위로 판명되어 합격 또는 임용이 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2026년 00월 00일 지원자 : (인)

(별지 제2호 서식)

<산학협력중점교수 자기기술서>

지원 캠퍼스	성명
강릉캠퍼스	○○○
1. 자기소개 및 지원동기(200자 내외)
2. 주요 경력 및 업적(500자 내외)
3. 꿈드림공작소 운영 방안(1,000자 내외)

[지원자격에 대한 경력 인정 기준]

지원자격에 대한 경력 인정 기준

(대학교원 자격기준 등에 관한 규정 제4조에 따른 연구기관 등의 지정에 관한 고시 관련)

경 력 내 용		환산인정률(%)
산업체 등 근무경력
	○ 국가기관, 공공단체, 국영기업, 민간기업 등에서 전공분야와 관련한 분야에서 근무한 경력	100

□ 교육부장관이 정하는 기준에 적합한 산업체

규정 제4조 제4호의 ‘교육부장관이 정하는 기준에 적합한 산업체에서 전공학과 및 그에 관련되는 학과의 학문분야에 해당하는 직무에 종사한 경력‘이라 함은 다음 각 호와 같다

1. 대학에서 담당할 전공분야를 국가기관(시설 및 군경력 포함)에서 당해 전문지식을 필요로 하는 직무에 전임으로 종사한 경력

2. 대학에서 담당할 전공분야를 국가기관에 준하는 기관(국영기업체 또는 공공단체)에서 전임으로 종사한 경력

3. 다음 각 목의 민간 산업체에서 대학에서 담당할 전공분야와 관련된 직무에 종사한 경력

가. 공업, 기타 제조업, 광업, 운송업, 건설업종을 주된 사업으로 경영하는 기관으로서 공공  기관이 확인한 업체

나. 공업, 기타 제조업, 광업, 운송업, 건설업종 이외의 업종을 주된 사업으로 하고, 상시 근로자가 10명 이상인 기관임을 공공기관이 확인한 업체

4. 판사·검사로 근무한 경력

5. 변호사·공인회계사·세무사·감정평가사·변리사·건축사의 개업기간

6. 「선박직원법 시행령」 제2조제7호에 따라 지정받은 지정교육기관 중 대학에서 교육을 받은 자로서 1급이상 해기사 면허 소지자의 국제항해 승선경력 및 「항공법」 제29조의3에 따라 지정받은 항공종사자 전문교육기관에서 비행교육에 종사한 경력

7. 「국가기술자격법」 및 동 시행령에 따른 기술사 자격을 취득한 자로서 해당 기술분야에서 실무에 종사한 경력이 대학 또는 대학원의 전공과목과 근무경력이 부합되고 전문대학 교원으로서 담당할 과목이 이에 연계될 수 있는 경우

8. 국가 또는 공공단체가 운영하는 병원 또는 「의료법」 제3조에 따른 병원급 의료기관에서 인턴 또는 레지던트로 근무한 경력

9. 의과대학(의학전문대학원 포함), 치과대학(치의학전문대학원 포함), 한의과대학(한의학전문대학원 포함) 또는 수의과대학(수의학부 포함) 졸업자의 의원, 치과의원, 한의원 또는 동물병원 개업기간

10. 국가, 공공단체 또는 해당 학교장이 인정하는 기관에서 전문의로 근무한 경력

11. 국가 또는 공공단체가 운영하는 병원 또는 「의료법」 제3조에 따른 병원급 의료기관에서 전임 간호사로 근무한 경력

12. 신학대학 졸업자가 목사 또는 신부로 재직하거나, 대학 불교학과 졸업자가 사찰에서 승려로 재직한 경력

13. 외국공관에서 근무한 경력

14. 공인된 상설 예·체능 및 창작·실기에 관한 단체의 주요간부 근무경력

(별지 제3호 서식)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

한국폴리텍대학 강릉캠퍼스의 산학협력중점교수 채용절차와 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의가 필요한 바, 이에 본인은 한국폴리텍Ⅲ대학이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의
■ 개인정보의 수집·이용 목적 : 채용 절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용 여부의 결정, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행 ■ 개인정보 수집항목 ◦ 필수항목 : 지원분야, 성명, 생일, 주소, 연락처, 이메일, 전화번호, 학력·경력정보 등 ◦ 선택사항 : 필수항목에서 제외된 항목 ■ 개인정보의 이용 및 보유기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 이용목적을 위해 보유·이용됩니다. 단, 지원자의 지원정보는 채용과정 종료시까지 활용 후 폐기 됩니다. ■ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부할 수 있으나, 거부하는 경우 채용이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 미동의

2. 개인정보의 제3자 제공 동의
■ 제공받는자의 개인정보 이용 목적 : 지원자와 관련된 전력조사 ■ 개인정보를 제공 받는 자 : 지원자의 전력 관련 기관 ■ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생일, 주소 등 ■ 개인정보의 이용 및 보유기간 : 제공받는 자가 보유하는 기간 ■ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부 할 수 있으나, 거부하는 경우 채용이 제한 될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 미동의

2026년 월 일
서약자	지원분야	: 한국폴리텍대학 강릉캠퍼스 산학협력중점교수
	성 명	: (서명)

한국폴리텍Ⅲ대학장 귀하

(별지 제4호 서식)

<이  력  서>

<앞면>

캠퍼스명	강릉	지원 분야	산학협력중점교수
인 적 사 항
성 명	한글	주민등록번호
한자
영문
현주소	(우편번호)
연락처		이메일
학 력 사 항 (全학력 기재, 최종학력증명서 첨부)
구분	입학연월일	졸업연월일	학교명	학과(전공)	학위명
석사
학사
강의경력(기재사항 경력 또는 재직증명서 첨부)
강의기간	근무년수	기관(학교명)	강의과목
연구, 산업체 경력(기재사항 경력 또는 재직증명서 첨부)
연구(근무) 기간	근무년수	기관명(부서명)	직위(담당업무)
연구실적
구분	제목(연구업적명)	발표일자	게재지명	발표기관	발표자수	주요내용

<뒷면>

학위논문
실적구분 (석사/박사 학위 논문)			제목				발표일자		취득학교			주요내용
자격/면허 사항
취득일자		종 류								발급(시행)기관
외국어
외국어명		외국어 능력시험 종류				시행기관		성적(취득)			성적(만점)		취득일자
수상내역
수상일자		수상 명									수여기관명
은행정보
은행명				계좌번호	(예금주 : )
위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 관련 내용이 허위로 판명되어 위촉이 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2026년 월 일 지원자 : (인)

(별지 제5호 서식)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 한국폴리텍대학 강릉캠퍼스 취업(예정)자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
2026년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
강릉 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(별지 제6호 서식)

■				(앞쪽)
결격사유 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)	등록기준지
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 한국폴리텍대학 강릉캠퍼스 취업(예정)자로서, 「사립학교법 제 54조의3(임명제한), 교육공무원법 제 10조의4(결격사유), 국가공무원법 제33조(결격사유)에 따른 결격사유조회에 동의합니다.
2026 년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
한국폴리텍Ⅲ대학장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 결격사유조회 신청 등을 위하여 사용됩니다..
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(별지 제7호 서식)

가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관		기관명	한국폴리텍Ⅲ대학			채용방법		공개			채용직위(직급)			산학협력 중점교수
		채용사유	꿈드림 공작소 운영
채용대상자 (확인인)		성명					주소
		연락처					생년월일					채용 예정일		2026.02.23.
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?												[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?												[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?												[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 2026 년 월 일
					채용대상자(확인인)					(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]