전공의(레지던트) 지원서

수험번호		(수험번호는 기재하지 마세요)
지원과목
성 명		(영문: )							출생월일					월 일
주 소
연락처	휴대 전화번호				긴급 연락처		(연락 가능한 부모‧형제자매)			E-Mail*
수련 사항	수련기관							시작일					종료일
	( )병원 (인턴·레지던트)
	( )병원 (인턴·레지던트)
	( )병원 (인턴·레지던트)
경력 사항	근무처					직위
병역 사항	구분							복무기간
	필, 면제, 복무중							년 월 ~ 년 월
의사 면허번호	제 호						발행기관 : 보건복지부				취득일 :
특이사항 (질병, 자격증, 영어성적 등)				(외국어(TOEIC, OPIC, TEPS, TOFE 등) 2년 이내 공인성적, 질병 및 장애여부, 기타 자격증(BLS, ACLS 등) 기재)
본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며, 귀원에서 레지던트 과정을 수련 받고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 20 년 월 일 지원자 : (인)

* 전자 메일 주소는 학교명을 간접적으로 드러낼 수 있는 학교 메일 주소를 기재하지 마시기 바랍니다.

※ 수험번호는 기재하지 마시기 바랍니다.