[별지1호]

산학협력중점교수 임용 지원서

지원 캠퍼스				전남캠퍼스
인 적 사 항
성 명								출생월일
현주소		(우편번호)
연락처								이메일
학 력 사 항(졸업 및 학위 취득만 기재)
구분	입학연월일				졸업연월일		학과(전공)					학위명
전문학사	년 월 일				년 월 일
학사	년 월 일				년 월 일
석사	년 월 일				년 월 일
박사	년 월 일				년 월 일
주 요 경 력
근 무 기 간					근무연수		소속기관명 및 부서명				직위		담당업무
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
자 격 사 항
취득일자			종 류			시행기관
0000.00.00.
0000.00.00.
주요 연구실적(최근 5년간)
제목			학술지/출판사			게재확정일자			저자수					참여형태
※ 연구실적 : 논문․저서․역서․그 외 연구실적 등 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 관련 내용이 허위로 판명되어 합격 또는 임용이 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2026년 월 일 지원자 : (인)

[별지2호]

<산학협력중점교수 자기기술서>

지원 캠퍼스	성 명
전남캠퍼스	○○○
1. 자기소개 및 지원동기(200자 내외)
2. 주요 경력 및 업적(500자 내외)
3. 꿈드림공작소 운영 방안(1,000자 내외)

[별지3호]

<산학협력중점교수 지원자 증명서류>

지원 캠퍼스	성 명
전남캠퍼스	○○○
1. 졸업증명서(학사) (해당자)
※ 증명서 하나당 1페이지 사이즈 그림(해상도 유의)으로 붙여넣고, 필요한 만큼 칸을 늘려 사용
2. 졸업증명서(석사) (해당자)
3. 졸업증명서(박사) (해당자)
4. 경력(재직)증명서1 (필수)
5. 경력(재직)증명서2 (필수)
6. 경력(재직)증명서3 (필수)
7. 자격증 및 면허증1 (해당자)
8. 자격증 및 면허증2 (해당자)
9. 가산점 증명서류 (해당자)

[별지 4호]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

학교법인 한국폴리텍의 산학협력중점교수 채용절차와 관련하여 본인의 개인정보를

수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의

동의가 필요한 바, 이에 본인은 학교법인 한국폴리텍이 아래의 내용과 같이 본인의 개인

정보를 수집·이용 또는 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의
■ 개인정보의 수집·이용 목적 : 채용 절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용 여부의 결정, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행 ■ 개인정보 수집항목 ◦ 필수항목 : 지원분야, 성명, 생일, 주소, 연락처, 이메일, 전화번호, 학위정보, 논문 등 ◦ 선택사항 : 필수항목에서 제외된 항목 ■ 개인정보의 이용 및 보유기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 이용목적을 위해 보유·이용됩니다. 단, 지원자의 지원정보는 채용과정 종료시까지 활용 후 폐기 됩니다. ■ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부 할 수 있으나, 거부하는 경우 채용이 제한 될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 미동의

2. 개인정보의 제3자 제공 동의
■ 제공받는자의 개인정보 이용 목적 : 지원자와 관련된 전력조사 ■ 개인정보를 제공 받는 자 : 지원자의 전력관련 기관 ■ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생일, 주소 등 ■ 개인정보의 이용 및 보유기간 : 제공받는 자가 보유하는 기간 ■ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부 할 수 있으나, 거부하는 경우 채용이 제한 될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 미동의

2026년 월 일
서약자 성 명 : (서명)

한국폴리텍대학 전남캠퍼스 학장 귀하

[별지 5호]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의4서식] <신설 2022. 3. 14.>

범죄경력회보서 발급시스템

(http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서(본인)

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일시

처리기간

즉시

신청인

(대상자)

성명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)  ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.

운영 또는

취업정보

운영예정 또는 취업(예정)기관명

한국폴리텍대학 전남캠퍼스

전화번호

061-450-7221

운영예정 또는 취업(예정)기관 주소

전남 무안군 청계면 영산로 1854-1

조회용도

[  ] 운영하려는 자에 대한 조회

[√] 취업(예정)자에 대한 조회(직무: 산학협력중점교수)

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항과 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 본인의 성범죄 경력 조회와 아동학대관련범죄 전력 조회를 통합하여 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

2026  년       월       일

신청인

(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)

경찰서장 귀하

신청인

제출서류

1. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관임을 증명할 수 있는 자료 1부

2. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부

수수료

없음

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다.

2. 운영예정 또는 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께

면허번호를 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 6호]

공정채용확인서

(제4조제4항 관련)

□ 성    명:

□ 생년월일:

위 본인은 학교법인 한국폴리텍 산학협력중점교수 공개채용에 최종 합격함에 있어 다음과 같은 사실에 해당이 없음을 확인하며, 만일 이를 위반하여 부정하게 합격한 사실이 추후 드러날 경우에는 관련 법령 및 내규 등에 따라 합격이 취소되거나 면직될 수 있고 향후 5년간 응시가 제한됨을 안내 받은 사실을 확인합니다.

1. 학교법인 한국폴리텍 인사규정 제19조에 따른 임용 결격사유

2. 본인 또는 본인과 밀접한 관계가 있는 타인(이하 ‘본인 등’)에 의한 채용 관련 부당한 청탁

3. 채용 관련 본인 등의 부당한 압력행사 또는 재산상 이익 제공

4. 자격 등의 증명을 위하여 채용전형 중 작성 또는 제출한 일체 서류에 대한 위·변조, 허위사실 기재

5. 그밖에 채용전형 진행 및 합격에 부당한 영향을 미치는 것으로 인정되는 부정행위

2026 년	월	일

확인자 :	(서명)

학교법인 한국폴리텍 이사장 귀하

[별지 7호]

가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관		기관명	한국폴리텍대학 전남캠퍼스			채용방법		공개			채용직위(직급)			산학협력 중점교수
		채용사유	꿈드림 공작소 운영
채용대상자 (확인인)		성명					주소
		연락처					생년월일					채용 예정일
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?												[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?												[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?												[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 2026 년 월 일
					채용대상자(확인인)					(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 8호]

친·인척 현황 조사지 (신규채용자용)

(제7조제1항 관련)

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집·이용 목적: 공공기관 채용제도 개선대책 관련 친인척 채용현황 조사에 이용

○ 수집하는 개인정보 항목

- 개인 : 성명, 소속, 직위, 신규채용 현황, 친·인척 재직자 현황

○ 개인정보 보유·이용 기간: 채용절차 종료일로부터 4개월까지

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 “개인정보 수집 및 이용” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2026 년   월    일

동의인 :             (서명 또는 날인)

학교법인 한국폴리텍 이사장	귀하

1. 귀하의 인적사항을 아래의 표에 작성하여 주십시오.

성 명	채용일자	채용방식	직 종	담당업무

2. 한국폴리텍대학에 재직 중인 임직원 중에 귀하의 친·인척이 있습니까?(√체크)

가. 있다.                  나. 없다.

2-1.(‘있다’고 답변한 경우) 친·인척의 재직현황을 아래의 표에 작성하여 주십시오.

관 계	성 명	생년월일	성별	소속	직급/직위

※ (참고) 친·인척 범위 4촌 이내 친족

구분		0촌	1촌	2촌	3촌	4촌
본인	친가	부부	부모 자녀	ㆍ조부모 ㆍ형제 및 그 배우자	ㆍ백부, 숙부, 고모 및 그 배우자 ㆍ형제의 자녀(조카)	ㆍ백부, 숙부, 고모의 자녀 및 그 배우자
	외가		-	ㆍ외조부모	ㆍ외백부, 외숙부, 이모 및 그 배우자	ㆍ외백부, 외숙부, 이모의 자녀 및 그 배우자
배우자	친가		부모	ㆍ조부모 ㆍ형제 및 그 배우자	ㆍ백부, 숙부 및 그 배우자 ㆍ형제의 자녀	ㆍ백부, 숙부의 자녀 및 그 배우자
	외가		-	ㆍ외조부모	ㆍ외백부, 외숙부, 이모 및 그 배우자	ㆍ외백부, 외숙부, 이모의 자녀 및 그 배우자