전공의 응시 지원서

수험번호						지원과목
성명		(한글)				출생월일		월 일
		(영문)
주 소
연락처	(본인휴대폰)					E-Mail*
	(비상연락처)
	수련기관						시작일			종료일
수련 사항	( )		병원 (인턴·레지던트)
	( )		병원 (인턴·레지던트)
	( )		병원 (인턴·레지던트)
경력 사항	근무처			직위
병역 사항	구분						복무기간
	필, 면제, 복무중						년 월 ~ 년 월
의사 면허번호	제 호				발행기관 : 보건복지부				취득일 :
특이사항 (질병 등)
본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며, 귀원에서 레지던트 과정을 수련 받고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 20 년 월 일 지원자 (인)
국민건강보험공단 일산병원장 귀하

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※ 수험번호는 기재하지 마시기 바랍니다.

자기 소개서

지원과목		성명
성장과정 및 성격
※ 휴먼명조 11pt, 줄간격 170% (작성후 삭제 바랍니다)
학교생활 및 기타 활동
※ 휴먼명조 11pt, 줄간격 170% (작성후 삭제 바랍니다)
장점(나만의 핵심역량) 및 단점
※ 휴먼명조 11pt, 줄간격 170% (작성후 삭제 바랍니다)
지원동기 및 의사로서의 직업관(인생관)
※ 휴먼명조 11pt, 줄간격 170% (작성후 삭제 바랍니다)

※ 반드시 1장 이내 작성 바랍니다.   위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년       월       일

지 원 자 :                       (인)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 국민건강보험공단 일산병원의 취업자 등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
일산동부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 국민건강보험공단 일산병원의 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
일산동부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2025. 7. 1.> (앞쪽)
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제4항 본문, 제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 날인)
일산동부경찰서장 귀하
유 의 사 항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 「장애인복지법」 제59조의3제4항 단서, 제5항 단서 및 같은 법 시행령 제36조의2제2항에 따라 「장애인복지법 시행규칙」 별지 제24호의6서식의 ‘장애인학대관련범죄등 경력 조회 회신서(본인)’를 직접 제출해야 합니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 장애인학대관련범죄 경력 조회 요청, 성범죄 경력 조회 요청을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

- 지원자 용 -

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

항목	목적
성명, 생년월일, 의사면허번호	ㆍ전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
전형기간 및 임용등록 후 수련 종료 시점까지

3. 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 제공사항은 본인식별절차에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 그에 따른 접수 기간 지연 등 관련업무 처리에 불편함이 있음을 알려 드립니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025.    .      .

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

국민건강보험공단 일산병원 귀하

위 임 장
위임받는 자	성명 국민건강보험공단 일산병원장(한창훈)			전 화 번 호 031-900-3316
	생년월일 (법인등록번호) 111471-0008863			정보주체와의 관계 채용 병원장
	주소 경기도 고양시 일산동구 일산로 100번지
위임자	성명			전화번호
	주민등록번호
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의(■ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
한국보건의료인국가시험원장		귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

○						○
접 수 증						수 험 표
수험번호						수험번호
지원과목						지원과목
성 명						성 명
생년월일						생년월일
귀하의 2026년 의과전공의(레지던트) 모집 지원서를 접수함 2025년 월 일
								3개월이내 촬영사진 ( 명함판 )
						2026년 월 일
국민건강보험공단 일산병원장						국민건강보험공단 일산병원장 (인)
						* 면접시 반드시 지참