수험번호＊

전 공 의 응 시 원 서

성 명	(한글)
	(영문)
출생월일	월 일

지원부문
지 원 과
2지망
군 별	군보 / 비군보

주 소 (도로명주소)
휴대폰		긴급연락처		E-Mail＊

수련사항	수련기관	시작일	종료일
	( )병원 (인턴·레지던트)
	( )병원 (인턴·레지던트)

경력사항	근무처	직위	시작일	종료일

자격면허	면허(자격)종류	면허번호	취득일자	발행기관	비고

병역사항	구분	복무구분	군별	계급	복무기관	복무기간
	필, 면제, 복무중

보훈(보훈여부)	보훈 번호	장애(장애여부)	장애인 등록번호

＊수험번호는 기재하지 마시기 바랍니다.

＊E-Mail 주소는 학교 등 본인의 소속을 직·간접적으로 드러낼 수 있는 메일 주소 기재 불가

1. 자기소개서 : 학교생활, 실습경력, 개인의 장‧단점을 중심으로 서술

2. 지원동기 및 장래계획(포부)

본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우, 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며, 귀원에서 인턴 과정을 수련 받고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

2025년     월     일

지원자                 (인)

한국보훈복지의료공단 광주보훈병원장  귀하

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

- 지원자 용 -

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

항목	목적
성명, 생년월일, 의사면허번호	ㆍ전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용 ㆍ전문과목 학회별 본인식별절차 등에 이용 (레지던트에 한함)

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
전형기간 및 임용등록 후 수련 종료 시점까지

3. 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 제공사항은

본인 식별절차에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 그에 따른 접수 기간 지연 등

관련업무 처리에 불편함이 있음을 알려 드립니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

수련환경평가위원회 사무국 귀하