[별지1호]

산학협력중점교수 임용 지원서

지원 캠퍼스
인 적 사 항
성 명								출생월일
현주소		(우편번호)
연락처								이메일
학 력 사 항(졸업 및 학위 취득만 기재)
구분	입학연월일				졸업연월일		학과(전공)					학위명
전문학사	년 월 일				년 월 일
학사	년 월 일				년 월 일
석사	년 월 일				년 월 일
박사	년 월 일				년 월 일
주 요 경 력
근 무 기 간					근무연수		소속기관명 및 부서명				직위		담당업무
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.					00년00월
자 격 사 항
취득일자			종 류			시행기관
0000.00.00.
0000.00.00.
주요 연구실적(최근 5년간)
제목			학술지/출판사			게재확정일자			저자수					참여형태
※ 연구실적 : 논문․저서․역서․그 외 연구실적 등 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 관련 내용이 허위로 판명되어 합격 또는 임용이 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 월 일 지원자 : (인)

[별지2호]

<산학협력중점교수 자기기술서>

지원 캠퍼스	성 명
○○캠퍼스	○○○
1. 자기소개 및 지원동기(200자 내외)
2. 주요 경력 및 업적(500자 내외)
3. 꿈드림공작소 운영 방안(1,000자 내외)

[별지3호]

<산학협력중점교수 지원자 증명서류>

지원 캠퍼스	성 명
○○캠퍼스	○○○
1. 졸업증명서(학사) (해당자)
※ 증명서 하나당 1페이지 사이즈 그림(해상도 유의)으로 붙여넣고, 필요한 만큼 칸을 늘려 사용
2. 졸업증명서(석사) (해당자)
3. 졸업증명서(박사) (해당자)
4. 경력(재직)증명서1 (필수)
5. 경력(재직)증명서2 (필수)
6. 경력(재직)증명서3 (필수)
7. 자격증 및 면허증1 (해당자)
8. 자격증 및 면허증2 (해당자)
9. 가산점 증명서류 (해당자)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

한국폴리텍대학 울산캠퍼스의 산학협력중점교수 채용절차와 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의가 필요한 바, 이에 본인은 한국폴리텍대학 울산캠퍼스가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의
■ 개인정보의 수집·이용 목적 : 채용 절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용 여부의 결정, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행 ■ 개인정보 수집항목 ◦ 필수항목 : 지원분야, 성명, 출생연도, 주소, 연락처, 이메일, 학력사항 ◦ 선택항목 : 주요 교육 및 연구경력, 자격사항, 주요 연구실적, 자기기술서 ■ 개인정보의 이용 및 보유기간 : 채용절차법에 따라 채용종료 후 180일까지(반환청구 가능), 최종합격자의 경우 인사관리 등을 위해 임용기간까지 ■ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부할 수 있으나, 거부하는 경우 채용이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
[필수항목]	□ 동의	□ 미동의	[선택항목]	□ 동의	□ 미동의

2. 개인정보의 제3자 제공 동의
■ 제공받는자의 개인정보 이용 목적 : 지원자와 관련된 전력조사 ■ 개인정보를 제공 받는 자 : 지원자의 전력 관련 기관 ■ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생일, 주소 ■ 개인정보의 이용 및 보유기간 : 목적 달성시 파기 ■ 동의 거부 권리 안내 : 개인정보의 수집 및 이용 동의에 대해 거부할 수 있으나, 거부하는 경우 채용이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의	□ 미동의

20 년 월 일
서약자	지원분야	: 한국폴리텍대학 울산캠퍼스 산학협력중점교수
	성 명	: (서명)

한국폴리텍Ⅶ대학장 귀하

[별지 4호]

[별지 5호]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명 (외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처 (휴대전화 등)
본인은 한국폴리텍대학 울산캠퍼스 취업(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
20 년 월 일
동의자 :		(서명 또는 인)
울산 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지6호]

공정채용확인서

(제4조제4항 관련)

□ 성    명:

□ 생년월일:

위 본인은 학교법인 한국폴리텍 산학협력중점교수 공개채용에 최종 합격함에 있어 다음과 같은 사실에 해당이 없음을 확인하며, 만일 이를 위반하여 부정하게 합격한 사실이 추후 드러날 경우에는 관련 법령 및 내규 등에 따라 합격이 취소되거나 면직될 수 있고 향후 5년간 응시가 제한됨을 안내 받은 사실을 확인합니다.

1. 학교법인 한국폴리텍 인사규정 제19조에 따른 임용 결격사유

2. 본인 또는 본인과 밀접한 관계가 있는 타인(이하 ‘본인 등’)에 의한 채용 관련 부당한 청탁

3. 채용 관련 본인 등의 부당한 압력행사 또는 재산상 이익 제공

4. 자격 등의 증명을 위하여 채용전형 중 작성 또는 제출한 일체 서류에 대한 위·변조, 허위사실 기재

5. 그밖에 채용전형 진행 및 합격에 부당한 영향을 미치는 것으로 인정되는 부정행위

20   년	월	일

확인자 :	(서명)

한국폴리텍VII대학 학장 귀하

[참고 1]

학교법인 한국폴리텍 인사규정 제19조(채용 결격사유)

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산자로서 복권되지 아니한 자

3. 금고이상의 실형을 선고 받고, 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니 하기로 확정된 후 5년이 경과되지 아니한 자

4. 금고이상의 형을 선고받고, 그 집행유예의 기간이 만료된 날로부터 2년이 경과되지 아니한 자

5. 금고이상의 형의 선고유예를 받고 그 선고유예기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실 또는 정지된 자

6의2. 공무원 또는 교직원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 ｢형법｣ 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자

7. 병역의무자로서 병역을 기피한 자

8. 전직근무기관에서 징계에 따라 파면 또는 해임된 자로서, 그 징계처분을 받은 날로부터 파면은 5년, 해임은 3년이 경과하지 아니한 자

9. 채용 신체검사 결과 불합격으로 판정된 자

10. 미성년자에 대한 ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 행위로 파면·해임되거나 100만원 이상의 벌금형이나 그 이상의 형을 선고받아 그 형이 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예 기간이 경과한 사람을 포함한다)