[별지 제2호서식] (제13조 제2항 제1호 관련)

임원후보자 지원서

공모 직위명

□ 개인 신상

성명	한글			생년월일			사 진
	한자
현 주 소
현 소 속		기관 및 부서 :
연 락 처		자택	사무실		이동전화		E-mail
병 역		군필여부			기타사항
		최종계급

□ 지원 동기

구 분	내 용
직무에 대한 이해 및 지원동기	※ 귀하의 지식․경험․경력 등과 응모직위와의 관련성을 중심으로, 응모직위에 대한 소견, 지원동기, 직무수행 방향 및 비전 등을 간략히 기재하여 주십시오.

□ 교육 배경(채용의 공정성을 위하여 학교명 등 기재를 금지함)

구 분	내 용
학력사항	재학기간	전 공	수학구분	학 위
논문, 저술 포상 등	※ 기재사항(제목이나 주요내용 등)이 많을 경우 별지 사용

□ 기술 및 자격

구분	내 용
자격증	종 류	등록번호
어 학	수 준
	※ 국외 유학 및 활동 경험, 외국어 소통수준 등 기재
기타 보유 자격 또는 기술

위 기재 사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없음

년    월    일

지 원 자 :             (인 또는 서명)

[별지 제3호서식] (제13조 제2항 제2호 관련)

직 무 수 행 계 획 서

한국에너지재단의 미래 비전제시, 국제화, 조직관리, 고객만족 등 경영구상에 대하여 개조식으로 기술하여 주십시오.(분량 : A4용지 5매 이내)

[별지 제4호서식] (제13조 제2항 제3호 관련)

자 기 소 개 서

주요 경력 및 업적	기 간	소 속	직 책	기 타
※ 귀하의 성장과정, 지원동기, 전문능력, 윤리관 그리고 현재까지 관련기관 등에서 달성한 업적 등을 구체적으로 기술하여 주십시오.(필요시 별지 사용 가능)

개인정보 제공 동의서

본인은 공공기관 임원 인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련 법령(공공기관의 운영에 관한 법률, 개인정보보호법 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장이 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 개인정보는 귀하가 지원한 임원 직위에의 인사검증 목적으로만 해당 선임기간(원서제출일∼인사발령일)까지 사용되고,「공공기록물관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존됩니다.

☞ 인사검증을 위해 공공기관이 수집‧제공 가능한 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공공기관 임원으로의 임명이 제한될 수 있습니다.

20    년    월    일

공공기관 임원 인사담당기관장 귀하

성 명	주민등록번호	서 명
	-	(자필서명)
1. 개인정보 수집 및 이용 동의		□예 □아니오
2. 고유식별정보(주민등록번호) 처리 동의		□예 □아니오
3. 민감정보(범죄경력 등) 처리 동의		□예 □아니오
4. 개인정보의 제3자(개인정보 보유 기관) 제공 동의		□예 □아니오

※ 개인정보 수집 등에 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다.

인사검증을 위해 수집‧제공 가능한 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지자체, 법원, ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정자치부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청

부패방지권익위법상 비위면직자등의 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한(법 제82조)되어 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(법 제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(법 제83조)를 받게 되므로,  공공기관 채용 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부 (비해당시 이하 작성 불요)	해당 □ 비해당 □

※ 공직자 : 부패방지권익위법 제2조(정의) 제3호(공직자)

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격□임용□교육훈련□복무□보수□신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. 공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 적발된 사실이 있는지 여부(단, 퇴직후 발생한 경우는 제외)	해당 □ 비해당 □

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산 사용, 공공기관 재산의 취득□관리처분 도는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적 사용, 수당□여부 부당수령 → 부패행위 해당

성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지 여부	해당 □ 비해당 □

3-2. 작성일 현재 위 퇴직일(당연퇴직□파면□해임일)로부터 5년이 경과되었는지 여부	해당 □ 비해당 □

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지 여부	해당 □ 비해당 □

4-2. 벌금 300만원 이상의 형의 집행이 종료되는 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지 여부	해당 □ 비해당 □

4-3. 권익위법 시행(‘16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부	해당 □ 비해당 □

2026년     월     일

지 원 자                      (서명)

증 빙 자 료  목 록

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※ 증빙자료 미제출 및 기재된 내용이 사실과 다를 경우 후보자 추천을 취소할 수 있습니다.

□ 지원서 기재 증빙자료

ㅇ 최종 학력 증명서(졸업증명서, 학위증명서) 1부

※ 석사 이상 소지자의 경우 학사 이상 학력 증명서 모두 제출

ㅇ 자격 및 면허 사본 각 1부

ㅇ 경력증명서 각 1부

ㅇ 논문, 연구 및 과제 표지 각 1부

ㅇ 상훈 사본 각 1부

ㅇ 병역사항(병적증명서) 1부

□ 개인정보 제공 동의서 각 1부

□ 비위면직자등의 취업제한 관련 체크리스트 1부서)

□ 기타 지원자가 필요하다고 판단하는 증빙자료