[붙임 1]

2026년도 전임의 응시원서

수험번호
진료과									세부전공(분과)
성 명		(영문: )							출생월일			월 일
주 소
연락처	자택전화			휴대 전화번호						E-Mail*
	수련기관							시작일				종료일
수련 사항	( )병원 (인턴·레지던트)
	( )병원 (인턴·레지던트)
	( )병원 (인턴·레지던트)
경력 사항	근무처				직위
병역 사항	구분							복무기간
	필, 면제, 복무중							년 월 ~ 년 월
의사 면허	제 호					발행기관 : 보건복지부					취득일 :
전문의 면허	제 호										취득일 :
특이사항 (질병 등)
본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며, 귀원에서 전임의 과정을 수련 받고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 20 년 월 일 지원자 (인)
국립중앙의료원장 귀하

* 전자메일 주소는 학교명을 간접적으로 드러낼 수 있는 학교 메일 주소를 기재하지 마시기 바랍니다.

※ 수험번호는 기재하지 마시기 바랍니다.

[붙임 2]

자기소개 및 직무계획서

Ⅰ. 본인소개 및 지원동기

성장 배경, 생활신조, 성격, 지원동기 등 기술

※ 본인의 출신지역, 가족관계, 출신학교 등을 직간접적으로 표현하거나 이를 유추할 수
있는 내용을 기재하는 경우에는 불합격 처리되오니 유의하시기 바랍니다.

Ⅱ. 직무계획

전임의 과정 중의 목표, 해당부분에서 하고자 하는 바, 수련 후의 계획 등 기술

※ 작성란이 부족한 경우 페이지를 초과하여 작성 가능합니다.

20  년       월       일

작 성 자 :	(인)

[붙임 3]

※ 수험번호는 기재하지 마시기 바랍니다.(수험표 자르지 말 것)

- 지원과, 성명, 생년월일, 실제 증명사진 부착

- 사진 부착 후 (인) 란에 도장 또는 사인하지 마십시오

수 험 표
수험번호
지 원 과
성 명
출생월일
	사 진 (3㎝×4㎝)
			(인)
년 월 일

국 립 중 앙 의 료 원 장

[붙임 4]

개인정보 제공 및 활용 동의 확인서

- 지원자 용 -

1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 및 목적

항목	목적
성명, 생년월일, 의사면허번호	ㆍ전형기간 및 임용등록 후 수련상황관리와 관련하여 본인식별절차에 이용 ㆍ전문과목 학회별 본인식별절차 등에 이용 (레지던트에 한함)

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용기간	개인정보 보유기간
전형기간 및 임용등록 후 수련 종료 시점까지

3. 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 단, 위 제공사항은 본인식별절차에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 그에 따른 접수 기간 지연 등 관련업무 처리에 불편함이 있음을 알려 드립니다.

위 사항을 이해하였으며 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

성    명:	(서명 또는 인)

생년월일:

국립중앙의료원장 귀하

[붙임 5]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2019. 12. 31.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 국립중앙의료원 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
서울중부 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[붙임 6]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 의료기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
서울중부 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[붙임 7]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
서울중부 경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]