(별지 제1호 서식)

산학협력중점교수 임용 지원서

지원 캠퍼스
인 적 사 항
성 명							출생월일
현주소	(우편번호)
연락처							이메일
학 력 사 항(졸업 및 학위 취득만 기재)
구분	입학연월일			졸업연월일		학과(전공)						학위명
전문학사	년 월 일			년 월 일
학사	년 월 일			년 월 일
석사	년 월 일			년 월 일
박사	년 월 일			년 월 일
주 요 경 력
근 무 기 간				근무연수		소속기관명 및 부서명					직위		경력사항
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
자 격 사 항
취득일자		종 류			시행기관
0000.00.00.
0000.00.00.
주요 연구실적(최근 5년간)
제목		학술지/출판사			게재확정일자					저자수				참여형태
※ 연구실적 : 논문․저서․역서․그 외 연구실적 등 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 관련 내용이 허위로 판명되어 합격 또는 임용이 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2026년 월 일 지원자 : (인)

(별지 제2호 서식)

산학협력중점교수 자기기술서

지원 캠퍼스	성명
영주캠퍼스	○○○
1. 자기소개 및 지원동기(200자 내외)
2. 주요 경력 및 업적(500자 내외)
3. 꿈드림공작소 운영 방안(1,000자 내외)

(별지 제3호 서식)

<개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서>

한국폴리텍Ⅵ대학의 산학협력중점교수 채용절차와 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의가 필요한 바, 이에 본인은 한국폴리텍Ⅵ대학에 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

■ 개인정보 수집 및 활용 동의

개인정보의 항목	수집·활용목적	개인정보 활용기간 및 보유기간
성명, 성별, 주소, 사진, 연락처, E-mail, 학력, 경력, 가족사항, 자격/면허, 상벌, 연구실적, 자기소개서, 현직 등 기타 개인정보	․ 본인식별 절차에 활용 ․ 공지사항 전달 및 자격 확인 ․ 채용 절차의 진행 및 관리, 경력․ 자격 등 확인(조회 및 검증), 채용 여부의 결정 ․ 민원처리, 법령상 의무이행 등	수집한 개인정보는 채용절차를 계속하는 동안 보유․활용하며, 업무완료 후 파기 단, 채용된 인원에 한해 준영구 보존

개인정보의 수집․활용에 (□ 동의함   □ 동의하지 않음)

■ 민감정보 수집·활용

민감정보의 항목	수집·활용목적	민감정보 활용기간 및 보유기간
장애여부, 국가보훈대상, 병역	․ 채용 심사·평가·관리 ․ 기타 인적자원관리 등	수집한 개인정보는 채용절차를 계속하는 동안 보유․활용하며, 업무완료 후 파기 단, 채용된 인원에 한해 준영구 보존

민감정보의 수집․활용에 (□ 동의함   □ 동의하지 않음)

■ 고유식별정보 수집·활용

고유식별정보의 항목	수집·활용목적	고유식별정도 활용기간 및 보유기간
주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호	․ 개인정보식별, 인사관리, 자격확인 등	수집한 개인정보는 채용절차를 계속하는 동안 보유․활용하며, 업무완료 후 파기 단, 채용된 인원에 한해 준영구 보존

고유식별정보의 수집․활용에 (□ 동의함    □ 동의하지 않음)

※ 귀하께서는 개인정보, 민감정보, 고유식별정보 제공 및 활용에 거부할 수 있으나, 거부할 시 채용 심사 및 우대자격 인정 등에 있어 불이익을 받을 수 있습니다.

2026 년     월    일

지원자 :                   서명 또는 (인)

한국폴리텍대학 영주캠퍼스 학장 귀하