(별지 제1호 서식)

<산학협력중점교수 임용 지원서>

지원 캠퍼스			한국폴리텍대학 충주캠퍼스
인 적 사 항
성 명							출생월일
현주소	(우편번호)
연락처							이메일
학 력 사 항(졸업 및 학위 취득만 기재)
구분	입학연월일			졸업연월일		학과(전공)						학위명
전문학사	년 월 일			년 월 일
학사	년 월 일			년 월 일
석사	년 월 일			년 월 일
박사	년 월 일			년 월 일
주 요 경 력
근 무 기 간				근무연수		소속기관명 및 부서명					직위		경력사항
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
0000.00.00.∼0000.00.00.				00년00월
자 격 사 항
취득일자		종 류			시행기관
0000.00.00.
0000.00.00.
주요 연구실적(최근 5년간)
제목		학술지/출판사			게재확정일자					저자수				참여형태
※ 연구실적 : 논문․저서․역서․그 외 연구실적 등 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 관련 내용이 허위로 판명되어 합격 또는 임용이 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 년 00월 00일 지원자 : (인)

(별지 제2호 서식)

<산학협력중점교수 자기기술서>

지원 캠퍼스	성명
한국폴리텍대학 충주캠퍼스	○○○
1. 자기소개 및 지원동기(200자 내외)
2. 주요 경력 및 업적(500자 내외)
3. 꿈드림공작소 운영 방안(1,000자 내외)

(별지 제3호 서식)

개인정보 수집․이용․제공․조회 동의서

한국폴리텍대학 충주캠퍼스(이하 “대학”)는 산학협력중점교원 채용 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용․제공․조회하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」에 의거 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 대학이 채용을 위하여 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적(임용 시)

∎ 급여, 4대 보험 등의 임용 및 근로관계 설정․유지․이행․관리의 인사업무

∎ 교육관련 서비스 제공 등

2. 제3자에 대한 제공 및 공유 등

수집된 개인정보는 본인의 동의없이 상기 개인정보 취득목적에서 고지한 범위를 초과하여 이용하거나 타인(또는 타기관)에 제공하지 않습니다. 다만, 다음과 같은 경우는 제외합니다.

∎ 「개인정보보호법」제18조 제2항2호에 따라 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

∎ 감독기관이 검사 목적으로 제출을 요구하는 경우

3. 개인정보의 열람 및 정정요청

언제든지 제공된 개인정보를 열람할 수 있으며, 이의 정정을 요구할 수 있습니다.

4. 개인정보 수집 및 이용 동의의 철회

언제든지 제공된 개인정보의 이용이나 처리 등을 중단하여 줄 것을 요청할 수 있습니다. 다만, 이로 인하여 불이익이 있을 수 있습니다.

5. 개인정보의 기록 삭제

언제든지 제공된 개인정보를 열람할 수 있으며, 이의 정정을 요구할 수 있습니다.

상기 고지사항을 숙지하였고 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니다.

년     월     일

지원자 성명 :               (인)

(별지 제4호 서식)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 한국폴리텍대학 충주캠퍼스 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
2026년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
충주 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]