응 시 원 서

응시기관	(선택입력) 창원지사 청주지사 통영지사		성 명	(한글) (한자)
응시분야	산재의료 전문위원 (OO외과 전문의)
			연락처	(휴대전화) (비상연락처)
			전자우편

사회형평사항
국가보훈 대상	□ 해당 (가점비율 %) □ 비해당	장애 여부	□ 장애등급 ( ) □ 장애내용 ( ) □ 편의지원( ) □ 비해당
산재 근로자	□ 본인 □ 자녀 □ 비해당	의사상자	□ 본인 □ 자녀 □ 비해당

자격 및 면허(응시요건)
*응시자격에서 정한 자격사항(의사면허증 및 전문의자격증 면허번호 등) 관련 정보 필수 기재
	면허(자격)번호	발급기관	취득일자
의사면허증			. . .
			. . .
전문의자격증			. . .
			. . .

경력사항
*경력사항은 채용분야와 연관있는 내용을 기재하여야 하며, 추후 경력증명서로 증빙이 가능하여야 함
근무처	직급(직위)	근무기간	직무내용
		. . . ~ . . .
		. . . ~ . . .
		. . . ~ . . .
		. . . ~ . . .

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

<유의사항>

1. 응시자 부주의로 응시 자격요건에서 정한 자격(증)을 기재하지 않은 경우 부적격으로 간주함.

2. 합격 또는 채용 후에 허위사실이 판명되었을 때에는 합격 또는 채용이 취소됨.

20  년     월     일

지 원 자 :                    (서명)

근 로 복 지 공 단 이 사 장 귀 하

경 력 기 술 서[주요경력 및 전문분야]

응시기관		응시분야	산재의료전문위원(OO외과)	응시번호	※ 접수처 기재란

입사지원서에 기재한 경력사항에 대하여 역할 및 주요 수행업무, 성과에 대하여 기술해 주십시오.

※ 작성기준 : 한컴오피스 한글(한글, 신명조, 14 포인트)

※ 유의사항 : 작성 시 실력평가와 무관한, 채용과정의 편견을 유발하는 내용(연령, 성별, 출신학교명, 출신지역명, 가족관계, 가족의 직업 등)의 언급은 불가하며 간접적으로도 드러나지 않도록 주의바랍니다.(문맥상 필요한 경우 ○○학교, ○○지역 등으로 기재)

상기 기재사항은 사실과 다름없으며, 만일 허위기재사실이 발견되었을 경우 불합격 또는 임용취소 됨을 인지하고 귀 공단에 경력기술서를 제출합니다.

20  년   월   일

지원자:         (서명)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

근로복지공단은 채용과 관련된 제반 업무를 위하여 아래와 같이 정보주체(응시자 본인)의 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공할 수 있습니다. 수집된 개인정보는 목적 외 용도로 처리되지 않습니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오

□개인정보 수집·이용내역

<유의사항> 응시자가 선택한 지원정보 및 가산점 정보 유무에 따라 “필수” 또는 “선택” 항목으로 분류될 수 있습니다.

《필수항목》

수집·이용 항목	수집·이용 목적	수집근거	보유 및 이용기간
성명, 연락처, 이메일	채용 절차의 진행 및 관리, 채용비위 피해자 구제	정보주체의 동의	영구

※ 정보주체는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

위 필수적 정보 수집·동의는 채용심사를 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하셔야만 지원이 가능합니다.

따라서 동의를 거부할 경우 해당 채용심사에 응시 할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (동의함 □,  동의하지 않음 □)

《선택항목》

수집·이용 항목	수집·이용 목적	수집근거	보유 및 이용기간
교육, 경력, 자격취득	채용 절차의 진행 및 관리 및 선발 참고 자료	정보주체의 동의	최종합격자 발표일부터 180일까지

※ 정보주체는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 가산점 등에서 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (동의함 □,  동의하지 않음 □)

□민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	수집근거	보유 및 이용기간
사회형평(장애, 보훈 등) 해당여부	편의제공 적용여부 확인 등 채용절차 진행, 우대 및 선발 참고 자료	정보주체의 동의	최종합격자 발표일부터 180일까지

※ 정보주체는 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 편의제공 및 가산점 등에서 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리(수집·이용)하는데 동의하십니까?  (동의함 □,  동의하지 않음 □)

□개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	제공 항목	보유 및 이용기간
취업지원, 장애관련 제공기관, 학위수여기관, 자격증 시험 시행기관 등	입사지원서 접수 및 자격 진위여부 확인	성명, 생년월일, 취업지원 대상 관련사항	조회결과 회신 후 즉시 폐기

※ 정보주체는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 불합격 등 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  (동의함 □,  동의하지 않음 □)

20   년   월   일

응시자(본인)                (서명 또는 인)

근로복지공단 이사장 귀하